HOME | ONTBIJT | ENQUÊTE

Enquête Balans Ontbijt

Als dank voor het invullen van onderstaande vragenlijst ontvangt u van ons een gratis ontbijt- en voedingsadvies geheel toegespitst op uw situatie en levensstijl.

1. Welk ontbijt past het beste bij u?
Ik ontbijt nooit
Brood met beleg
Muesli, cruesli of brinta (pap)
Ontbijtvervanger bijvoorbeeld drinkontbijt
Cracker met vruchtensap
Iets anders

2. Krijgt u alle voedingstoffen binnen die u dagelijks nodig heeft?
Ik denk van wel
Ik denk van niet
Ik weet het eigenlijk niet

3. Is het u bekend dat het ontbijt de belangrijkste maaltijd van de dag is?
Ja
Nee

4. Vult u uw voeding aan met supplementen?
Ja, dagelijks
Ja, maar niet dagelijks
Ja, alleen in de winter
Nee

5. Wat voor supplementen gebruikt u?
Multivitamine
Omega 3-6-9
Vitamine B
Vitamine C
Vitamine D
Iets anders
Ik gebruik geen supplementen

6. Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag?
Minder dan 1 liter
Tussen de 1 en 2 liter
Meer dan 2 liter

7. Hoeveel koffie drinkt u gemiddeld per dag?
Ik drink geen koffie
Minder dan 4 kopjes
Tussen de 4 en 6 kopjes
Meer dan 6 kopjes

8. Hoeveel thee drinkt u gemiddeld per dag?
Ik drink geen thee
Minder dan 4 kopjes
Tussen de 4 en 6 kopjes
Meer dan 6 kopjes

9. Hoeveel uur sport u per week?
Ik sport niet
Ik sport af en toe
Ik sport ongeveer 2 tot 4 uur in de week
Ik sport ongeveer 4 tot 6 uur in de week
Ik sport dagelijks

10. Welk van onderstaande beweringen is het meest van toepassing op uw levensstijl?
Ik ben zeer gezond
Ik ben gezond
Ik ben redelijk gezond
Ik ben niet zo gezond
Ik ben gestrest en niet gezond

11. Hoe is uw gewicht?
Ik heb veel overgewicht
Ik heb overgewicht
Ik ben een beetje te zwaar
Ik ben op gewicht
Ik heb een licht ondergewicht
Ik heb ondergewicht
Ik heb veel ondergewicht

12. Indien u te zwaar bent: Heeft u wel eens een dieet gevolgd?
Ja
Nee

13. Indien u een dieet heeft gevolgd: Welke nadelen heeft u tijdens/na het diëten ervaren?
Meerdere antwoorden mogelijk
Hongergevoel
Energie verlies
Moeilijk vol te houden
Jo-jo effect
Hoofdpijn
Slecht humeur
Eten was niet lekker
Favoriete eten missen
Lastig met gezin
Duizelig / misselijk
Te kleine porties
Te eenzijdig

14. Denkt u zelf dat uw ontbijt beter kan?
Ja
Nee

15. Wilt u vitaler/energieker zijn dan u zich nu voelt?
Ja
Nee

16. Wilt u uw sportprestaties verbeteren?
Ja
Nee

17. Wilt u uw weerstand verhogen?
Ja
Nee

18. Wilt u iets aan uw gewicht veranderen?
Ja
Nee
Heel graag

19. Bent u dagelijks met uw gezondheid bezig?
Ja
Nee

Geslacht
Man
Vrouw

Leeftijd

Vult u hieronder uw gegevens in zodat wij u het persoonlijke ontbijt- en voedingsadvies kunnen geven. Uw gegevens worden alleen hiervoor gebruikt en niet aan derden verstrekt!

Mijn gegevens:
* Vul alle velden in!

NAAM*
TELEFOON*
ADRES*
WOONPLAATS*
POSTCODE*
E-MAIL*

13) Bijkomende opmerkingen:

Uw privacy is belangrijk voor ons. Uw gegevens worden opgeslagen in onze database, maar worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie of goederen te versturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage en verbetering van uw gegevens.